医療安全対策室のご案内

医療安全管理指針

1.基本理念

   医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。天草地域医療センター(以下当センター)は急性期病院としての先端医療を担い、 同時に安全な医療を実現する使命を負っている。高度化、複雑化する医療環境において、安全で質の高い医療の提供には、個人の努力のみに依拠する 医療事故防止には限界があり、組織的な安全管理対策が不可欠である。 　当センターではこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、当センター全体の組織的な事故防止対策の 二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。病院長の リーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者さんの安全を確保しつつ必要な医療を提供していく。

2.安全管理のための委員会その他組織に関する基本的事項

(1) 当センターにおける医療安全対策とは、医療事故防止対策と感染防止対策を総称したものをいう。

(2) 安全管理のための委員会として安全管理委員会、感染対策委員会を置き毎月１回開催する。安全管理委員会の下には、安全管理の実務・実効的対策の
策定を行うリスクマネジメント部会を置く。感染委員会の下には感染対策の実践・指導・相談を行う感染対策チーム(ICT)を置く。

(3) 安全管理のための組織として、医療安全対策室を置き、医療安全管理部門と感染防止対策部門を置く。

(4) 医療安全対策室に室長、医療安全管理部門に医療安全管理者、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を置く。また、感染対策 部門に感染対策医師、感染対策看護師を置く。

(5) 各部署にリスクマネージャーを置く。

3.安全管理のための職員研修に関する基本方針

(1) 組織全体に共通する安全管理に関する内容について、年４回以上研修を実施する。

(2) そのほか各部署で必要な安全管理に関する研修を実施することとし、医療安全管理部門及び感染対策部門において各部署の研修計画の取りまとめを行う。

(3) 研修の実施内容については記録に残し、その評価、改善に努める。

4.医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

（医療事故及び病院感染の発生状況の報告など）
(1) 医療事故及び院内感染につながると思われる事例（インシデント・アクシデント）及び発生事例の収集に努める。

(2) 医療事故については収集した事例を分析、検討した結果により問題点を把握し、改善策を企画立案するとともにその実施状況の評価を行う。必要な情報に ついては、病院職員へフィードバックし、病院職員全体で共有する。

(3) 院内感染については、発生状況を把握するため、院内における感染の発生動向の情報を共有することで、感染の発生の予防及びまん延の防止を図る。

(4) 重大な事例の発生時には、速やかに病院長へ報告する。

(5) 事故（アクシデント）の報告は、診療録や看護記録等に基づき作成する。

(6) 病院感染が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、または発生したことが疑われる場合には、外部の専門家等に相談できる体制を確保する。

5.医療事故又は院内感染発生時の対応に関する基本方針

(1) 医療事故又は院内感染が発生した場合は、まず、第一に必要と考えられる医療上の最善の処置を講じる。

(2) 定められた連絡体制に基づいて直ちに報告を行い、病院長の指示を受ける。

(3) 患者や家族等に対しその身体・精神状態を考慮しつつ、誠意をもって対応する。

6.当センターと患者との間の情報の共有に関する基本方針

（患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む。）
   患者及びその家族から情報の共有及び当該指針の閲覧の求めがあった場合には、原則としてこれに応じる。 （患者の診療情報開示については、当センター規定の申出書を提出の上、対応する）

7.患者からの相談への対応に関する基本方針

   医療・福祉相談に関しては、医療・福祉連携室が相談に応じる。 患者等からの苦情・相談は、医事課長が応じられる体制を確保する。

8.その他医療安全の推進のために必要な基本方針

   医療安全対策に関するマニュアルを作成し、病院職員に周知するとともに、その内容については、 講じた対策の効果や現場からの要請等に応じて、常に改善を図っていく。

業務指針および業務内容

Ⅰ  医療機関における医療安全管理者の位置づけ

   医療安全管理者（以下「管理者」という。）とは、医療機関の責任者から安全管理の ために必要な権限が委譲され、責任者の指示に基づいてその業務を行う者とする。

Ⅱ  本指針の位置づけ

   本指針は、安全管理を行うことを主たる業務とする医療安全管理者のための業務指針 であり、「医療安全管理者として行うべき業務」を明確にするものである。

Ⅲ  医療安全管理者の業務

 1. 安全管理委員会、リスクマネジメント部会に参画し、円滑な運営を支援する
  (月1回)
   医療安全対策に係る取組みの評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催する。

 2. 医療安全に関する職員への教育・研修の実施
     ・医療事故防止に関する職員教育のため、講演会・学習会を年２回以上開催
       する。
     ・研修は、具体的な事例を用いて対策を検討するような企画も行う。
     ・院内巡視や事故報告による情報を基に、各部署・部門における安全管理に関
       する指針の遵守の状況や問題点を把握し、 事故の発生現場や研修の場での
       教育に反映させる。

 3. インシデント・アクシデント報告の収集及び調査・分析
     ・医療事故等に結びつく可能性のある事例（ヒヤリ・ハット事例を含む）を院内から
       収集し、その原因を分析する。

 4. 医療事故防止対策の検討及び周知徹底
     ・調査・分析した内容により、事故防止対策を検討し、院内に周知徹底を図る。

 5. 院内ラウンドによる現場確認及び指導
     ・管理者は、毎日（平日）、また委員会メンバーと月１回院内を巡視し、マニュアル
       の遵守状況の確認及び現場指導を実施する。

 6. 医療相談窓口やご意見箱などによる患者・家族からのご意見内容の把握
     ・医療相談担当者からの報告を受ける。
     ・毎週月曜日ご意見箱のご意見用紙の内容を確認し、医療安全対策室長へ
       報告する。
     ・ご意見内容に対して、必要時返事を作成（部署長）し、掲示または郵送にて
       回答する。

 7. 医療安全対策に関するマニュアルの管理
     ・各部署で作成されたマニュアルの内容の確認を行うとともに、定期的な見直しが
       行われるよう働きかける。

安全管理組織図

組織図

組織の構成は以下の通りです。